Entendiendo el trastorno bipolar (1) Introducción

He titulado la entrada con la palabra entender de manera intencionada. A veces creemos que entendemos algo porque reconocemos lo evidente (que el ánimo de los bipolares sube y baja) pero es que lo evidente es tan, tan, tan empobrecedor, que en este caso se queda muy corto.

Los que me conocen bien como profesional, saben que unos de los trastornos que más me interesan son los trastornos afectivos mayores, el llamado trastorno afectivo bipolar (uso el nombre común, pese a que me parece simplón, ya que a veces hay más de dos polos, y a veces sólo uno; personalmente creo que es mejor llamarlo ciclotimia).




Las razones por las que siempre lo busco con interés cuando veo indicios de gravedad en un paciente son variadas:

1. Es de los pocos diagnósticos reconocibles a partir del estudio de la historia. Desde los primeros escritos del hombre, hay numerosos casos diagnosticables a posteriori de episodios melancólicos o hipéricos (maníacos, exaltados). Para la mayor parte de psiquiatras, de hecho, es familiar el término psicosis maníaco depresiva, o folie circulaire, y si quieres un breve repaso de su historia, te enlazo a una buena revisión del tema.

2. Tiene un tratamiento sencillo, los llamados estabilizadores del humor o eutimizantes: litio, valproato, carbamacepina, lamotrigina. Y la verdad es que, eufonías de los eunombres aparte, bien utilizados sí funcionan de verdad (los de toda la vida, no los derivados caros y recientes).

3. La diferencia de curso y pronóstico es muy grande cuando se identifica y se trata correctamente.

4. A menudo se infradiagnostica en casos graves erróneamente tratados como esquizofrenias o depresiones.

5. A menudo se sobrediagnostica en casos leves, dando excesiva relevancia clínica a reacciones de rabia, ilusión o tristeza.

6. Existen curiosas analogías entre la bipolaridad y los cambios estacionales de humor de la naturaleza (hiperactividad nutritiva o fertilizadora en otoño, dormición o hibernación en invierno, y despertar/eclosión/alumbramiento en primavera, con un sereno sestear en verano...).

7. Existen curiosas analogías entre la bipolaridad y los ciclos hormonales femeninos (fogosidad preovulatoria, serenidad pragmática postovulatoria, irritabilidad premenstrual, tristeza menstrual (y postparto, y postmenopáusica), y optimismo sereno postmenstrual (y post-postparto, y post-postmenopausia).

8. Es un diagnóstico que está de moda, y que a menudo se ha asociado con un cierto talento artístico o intelectual (razonable, a tenor de los numerosos casos en artistas o intelectuales, como puedes comprobar si buscas en google famoso+bipolar)

9. Se puede tratar muy mal este trastorno si se medica con miopía, neuroleptizando en exceso, o induciendo virajes a fases de excesiva excitación por un uso mal calculado de antidepresivos.

10. Se puede tratar muy mal este trastorno si se aborda desde una psicoterapia miope (o sea, una mala psicoterapia), dando carácter de rasgo problemático a lo que solo es un estado transitorio (la inseguridad, pesimismo e inhibición del depresivo, o la temeridad, expansividad y desinhibición del maníaco)

11. Es de los pocos trastornos (quizá sería mejor llamarlas hiperreactividades tímicas, con hiper e hipo tensión psíquica, aunque queda algo pedante) con indudable carga genética, hasta el punto de que ya la sabiduría popular intuyó, mucho antes de que la genómica lo comenzase a encontrar, que había familias con "el gen bipolar" (que sí, que no es un gen, que son varios...). Y conocer esto mejor podría ayudar a que en dichas familias se tuviese un especial cuidado por promover todo lo que tanto en la psique (higiene mental, entorno sereno...) como en la química (no hablo de fármacos, sino precisamente de lo contrario, de evitar uso de psicotropos legales o ilegales a la ligera), favorezca el equilibrio anímico.

Pues bien. Todo lo anterior es tan relevante que creo que merece varias entradas separadas. En ellas, quiero reflexionar sobre este diagnóstico necesario en algunos casos y yatrogénico en otros, y sobre cómo abordarlo de un modo más natural, con algunas intuiciones que creo que el tiempo confirmará, como por ejemplo

1. el ya recomendado (pero no lo suficiente) ajuste de horas de sueño,

2. o el uso de luminoterapia (artificial si no hay otro remedio, o paseos al aire libre en invierno, aunque nada mejor que viajar, quien pueda, en busca de la luz adecuada...) y/o su equivalente hormonal, la melatonina,

3. o el importantísimo pero casi ignorado papel del sodio en su génesis, a pesar de que ya hace tiempo se sabe que

... forma parte esencial del potencial de acción eléctrico de las células, especialmente relevante en las del sistema nervioso

... algunos estados delirantes maniformes se deben a hipernatremias, y algunos estados de hiponatremia cursan de modo similar a la depresión

... los antidepresivos producen un aumento de hormona adiuretina (que retiene líquido, y hace que baje el sodio), hasta el punto de que en las sobredosis por tricíclicos hay que dar principalmente bicarbonato... sódico

... los antidepresivos tricíclicos tienen un efecto quinidina-like, que inhibe el canal rápido de sodio en el miocardio (a saber si también en SNC...)

... el litio compite directamente con él (de un modo complejo: su adición produce mayor reabsorción de sodio, por lo que de hecho se usa para tratar hiponatremias), y tiene una estructura atómica casi igual (está justo por debajo en la tabla periódica, y si recuerdas la química de COU, eso significa misma huella dactilar electrónica, o dicho en cientifiqués, misma configuración de electrones en el orbital externo)

... algunos psicofármacos inhibidores (neurolépticos, por ejemplo) y eutimizantes producen cierta avidez por comer cosas saladas, como snacks, fritos, etc...

... y que los eutimizantes más eficaces en manía producen como efecto secundario un descenso en sus niveles...


Me pregunto (a ver qué te dice a ti la intuición...) si la eficacia del litio y los antiepilépticos no será una consecuencia precisamente de eso, de regular al alza o a la baja los niveles de sodio, y si no estaría indicado recomendar dietas bajas en sodio, tan útiles en hipertensos, para este otro tipo de ...hiper-tensión..., y dietas ricas en sodio para las bajadas de tensión psíquica... O mejor aún, que lo ajuste un buen endocrino, o un buen nefrólogo...

A ver si me da tiempo a desarrollar todo esto en los próximos días... Aunque insisto en que sólo son intuiciones, y estaría bien contar con estudios más detallados al respecto. Si alguien los conoce, bienvenidos serán sus comentarios.

Y ahora un poco de ortodoxia...:

Su comienzo típico (aunque esto es variable) a los treinta años, cursa con episodios de ánimo anormalmente bajo o depresivo y episodios de ánimo anormalmente elevado o exaltado. En los episodios depresivos puede tener ideas delirantes de culpa, ruina o enfermedad grave, y en los episodios exaltados puede tener ideas delirantes de grandiosidad, exaltación religiosa o enamoramiento de figuras importantes de la vida pública. Algunos indicios de que la depresión puede ser de este tipo son: antecedentes familiares, episodios previos de cambios de humor desproporcionados, marcada repercusión de circunstancias que a otros no les afectan tanto (como los cambios de estación del año, o los cambios hormonales premenstruales,postparto o menopáusicos...) y sobre todo desproporción de la reacción depresiva teniendo en cuenta las características de la persona (sería sospechoso, por ejemplo, que alguien que ha tolerado bien las pérdidas sufra un episodio depresivo grave por una nueva pérdida). Nota aclaratoria por confusiones que he visto: una analítica de litio NO ES DIAGNÓSTICA DE NADA. El litio se pide en personas que toman litio, para saber cuánta concentración les está llegando. Si no tomamos litio, nuestra concentración es indetectable, con o sin trastorno bipolar.

Tratamiento: litio con buen control médico (dosis mal ajustadas transforman un fármaco eficaz en un tóxico grave) y/o antiepilépticos manejados con prudencia. Antidepresivos con muchísima prudencia: es como abrir una puerta atascada: algunos antidepresivos se quedan cortos, y otros la abren de golpe, pudiendo la persona cambiar bruscamente a un estado de hiperactividad maniaca. Nuevamente insisto: un episodio depresivo en trastorno bipolar exige buen control médico, llegando a valorarse ingreso si aparecen signos de riesgo (ideas o actos de autolesión, rechazo a la alimentación o a los tratamientos en general, delirios...)

A los familiares o pacientes que quieren saber más sobre este trastorno, que tiene bastante buen pronóstico si está bien diagnosticado y tratado, les suelo recomendar el libro "Trastorno bipolar" de Eduard Vieta.